SMART HEALTH CHOICE _ 6923 NW 77 Ave. Miami, Fl. 33166  
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ASESORAMIENTO CERTIFICADO
SOLICITE EN LINEA O POR TELEFONO

¿Quien necesita Cobertura de Salud?*
AFFORDABLE CARE ACT
LEY DE CUIDADO DE SALUD A BAJO PRECIO
o por correo electronico, siempre que tengamos necesidad. Los campos marcados en ROJO no son necesarios completar. Estos campos se llenaran posteriormente. Campos dejados en blanco excepto los marcados en rojo podrian limitar nuestro contacto. INICIALES:
Precio
Subsidio
Mensualidad
DIGANOS ACERCA DE USTED Y SU FAMILIA:
OBAMACARE
Nombre*
2do
Apellido*
FDN (mm/dd/aaaa)*
Seg Soc (xxx-xx-xxxx)
Fumador*
Correo Electronicol*
Telefono* (xxx)x-x
Tipo*
Telefono (xxx)x-x
Tipo
Sexo*
Direccion*
Apto
Ciudad / Estado*
Cod Post*
Condado*
Pref. Info*
Status Migrat*
Tarjeta Residente Perm #
Numero Tarjeta Residente
Valido: Desde - Hasta
Tipo Documento Migratorio
Numero Doc. Migratorio
Valido: Desde - Hasta
¿Origen: Hispano, Latino o Español?*
¿Cual es su Raza?*
INFORMACION DEL HOGAR. DEPENDIENTES:
¿Nacionalidad?*
Otra /¿Cual?
Desea Info por*
Direccion postal, si es diferente de donde reside*
¿Piensa presentar su declaración de impuestos federales el PRÓXIMO AÑO 2015?*
¿Esta usted casado(a)?*
¿Presentará su declaración conjuntamente con su cónyuge?*
¿Reclamará a algún dependiente en su declaración de impuestos?*
¿Será reclamado como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona?*
¿Está embarazada?*
¿Posee alguna discapacidad física, emocional o condición de salud mental que limita su capacidad para trabajar, asistir a la escuela o cuidar de sus necesidades diarias?*
¿Necesita ayuda con las actividades de la vida diaria (como bañarse, vestirse y usar el baño) o viven en un hogar de ancianos u otra institución médica?*
¿Es usted o su cónyuge o padre un veterano o miembro en funciones de las Fuerzas Armadas de los EE.UU.?*
OTRAS INFORMACIONES SOBRE EL HOGAR _ ALGUNA PERSONA INDICADA EN ESTA SOLICITUD:
¿Necesita ayuda para pagar facturas médicas de los últimos 3 meses?*
¿Estudia de tiempo completo?*
¿Estuvo bajo tutela temporal a los 18 años o más?¿Ha sido adoptado recientemente, dados en adopción o colocados en hogares de crianza?*
¿Es Indio Americano o Nativo de Alaska? (En caso que su respuesta sea "SI". Solicite y complete Apendice B)*
¿Es actualmente elegible para la cobertura de salud a través de un puesto de trabajo (aunque sea a través de COBRA o de un trabajo de otra persona, como un cónyuge)? *
RELACION DE DEPENDIENTES EN SU DECLARACION DE IMPUESTOS FEDERALES 2015. (aun cuando no este solicitando cobertura de salud para sus dependientes, o para algun o algunos de sus dependientes, usted debera proporcionar la informacion personal de los mismos)
Nombre/2doN/Apellido
Relacion
FDN (mm/dd/aaaa)
Seg Soc (xxx-xx-xxxx)
1er Dependiente
2do  Dependiente
3er Dependiente
4to Dependiente
5to Dependiente
Necesita Cobertura de Salud
Sexo
Status Migratorio
# Tarjeta Residente
Tipo Doc. Migratorio
# Doc. Migratorio
Valido: Desde - Hasta
Valido: Desde - Hasta
Tarjeta Resid. Perm #
Edad
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Se encontro no elegible para recibir Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) a partir del 1ro de octubre 2013? Detalle solamente si una persona fue declarada no elegible para esta cobertura por su estado, no por el mercado y si los ingresos de la familia o el tamaño del hogar no han cambiado desde que la persona fue declarada no elegible?*
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Ha vivido en los EE.UU. desde 1996?*
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Va a ser elegible para la cobertura de salud de un puesto de trabajo durante el año 2014 (aunque sea a través de COBRA o de un trabajo de otra persona, como un cónyuge)?*
¿Recientemente ha perdido su cobertura de salud?*
¿Perdera su cobertura de salud en los próximos 60 días?*
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Se ha mudado recientemente?*
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Codigo Postal Direccion Anterior?
¿Recientemente se ha casado?*
¿Fecha de la Mudanza?
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Recientemente ha sido liberado de la cárcel (encarcelamiento o prisión)?*
¿Quien(es)? (Nombre)
¿Fecha Liberacion?
EMPLEO ACTUAL E INFORMACION DE INGRESOS:
Empleo Actual
Cantidad
Nombre de Entidad Empleadora No. 1*
Telefono del Empleador* (xxx) xxx-xxxx
Direccion*
Suite/#
Ciudad *
Estado*
Codigo Postal*
SOLICITANTE PRINCIPAL
Otros Empleos: / Nombre de Entidad Empleadora / Direccion / Telefono
Empleo Actual
Cantidad
Nombre de Entidad Empleadora No. 1
Telefono del Empleador (xxx) xxx-xxxx
Direccion
Suite/#
Ciudad
Estado
Codigo Postal
SEGUNDA PERSONA SOLICITANTE (Aunque este marcado en ROJO. Si en la solicitud aparece 2da persona con ingresos, debe brindarse la informacion que parece debajo.
Otros Empleos: / Nombre de Entidad Empleadora / Direccion / Telefono
* _ En caso de existir mas de 2 personas con ingresos en esta solicitud, sera completada posteriormente
INGRESOS
Total:
2013*
Usted:
Esposa(o) / Hijo(a):
2015*
Frecuencia*
Otros Ingresos
Usted:
Esposa(o) / Hijo(a):
Cantidad
Frecuencia
Deducciones
Usted:
Esposa(o) / Hijo(a):
Cantidad
Frecuencia
COBERTURA DE SALUD FAMILIAR:
En el Ultimo Año
¿Hay alguna persona registrada ahora en alguna de las siguientes coberturas de salud?. En caso que selecciones para cualquiera de las personas indicadas en esta solicitud la opcion "Employer Insurance", debe Solicitar y Completar el Apendice A. En caso que no tengan Coberturas de Salud, debe marcar la Opcion "NO".
Quien:
Aseguradora:
Poliza #:
Fecha _ Hasta:
Fecha _ Desde:
Quien:
Aseguradora:
Poliza #:
Fecha _ Hasta:
Fecha _ Desde:
Quien:
Aseguradora:
Poliza #:
Fecha _ Hasta:
Fecha _ Desde:
LEA Y FIRME ESTA SOLICITUD:
Estoy firmando esta solicitud bajo pena de perjurio lo que significa que he contestado con la verdad a todas las preguntas de este formulario según mi leal saber y entender. Sé que puedo estar sujeto a multas bajo la ley federal si proporciono información falsa.
Sé que debo informarle al Mercado de Seguros Médicos si algo cambia (y es diferente) de lo que escribí en esta solicitud. Puedo visitar CuidadoDeSalud.gov  o llamar al 1-800-318-2596 para informar de los cambios. Entiendo que un cambio en mi información pudiera afectar la elegibilidad para un miembro(s) de mi casa.
Sé que según la ley federal, no se permite la discriminación en base a la raza, color, origen nacional, sexo, edad, orientación sexual, identidad de género o incapacidad. Puedo presentar una queja por discriminación visitando www.hhs.gov/ocr/office/file.
Entiendo que la información de esta solicitud solamente se utilizará para determinar mi elegibilidad para un seguro médico y que será confidencial tal y como lo estipula la ley.
¿Usted o alguna otra persona que está solicitando cobertura de salud en esta solicitud se encuentra preso (detenido o en la cárcel)?
Nombre:
Necesitamos esta información para verificar su elegibilidad para ayuda en el pago de la cobertura médica si usted elije solicitarla. El Mercado de Seguros verificara sus respuestas usando la información contenido en sus bases de datos electrónicas y bases de datos del Servicio de Rentas Internas (IRS), Seguro Social, el Departamento de Seguridad Nacional y/o una agencia de informes de solvencia. Si la información no coincide, es probable que le soliciten el envío de evidencia.
Para facilitar la determinación de mi elegibilidad para la ayuda de pago de la cobertura de salud en los próximos años, estoy de acuerdo en permitir que el Mercado utilice los datos de ingresos, incluyendo la información de la declaración de impuestos. El Mercado me enviará un aviso, dejándome hacer cualquier cambio y tengo la opción de exclusión en cualquier momento.
RENOVACION DE LA COBERTURA EN AÑOS PROXIMOS:
SI CUALQUIER PERSONA EN ESTA SOLICITUD ES ELEGIBLE PARA MEDICAID:
terceros. También le estoy dando a la agencia de Medicaid los derechos para proseguir y obtener ayuda médica de un cónyuge o padre.
En la mayoría de los casos puede apelar la decisión. Busque en el aviso de elegibilidad las instrucciones para apelar para cada persona de su hogar y los plazos. Tenga en cuenta:

  • Si lo desea puede pedirle a alguien que apele o participe en su apelación. Dicha persona puede ser un amigo, familiar, abogado u otro. O puede apelar por usted mismo.
  • Si usted presenta el recurso de apelación podría mantener su elegibilidad hasta que se decida sobre su apelación.
  • El resultado de su apelación podría afectar la elegibilidad de los otros miembros del hogar. Para apelar, ingrese a su cuenta del Mercado de seguros en CuidadoDeSalud.gov/marketplace o llame al 1-800-318-2596. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-855-889-4325. También puede mandar el formulario de apelación o una carta a Health Insurance Marketplace, Dept. of Health and Human Services, 465 Industrial Blvd., London, KY 40750-0001.

Usted puede apelar una decisión sobre elegibilidad, periodo de inscripción, crédito fiscal, reducciones a los costos compartidos, Medicaid y CHIP a través del Mercado de seguros. Si es elegible para una reducción de los costos compartidos o para el crédito fiscal, puede apelar el monto. Según el estado en el que reside, tal vez pueda hacerlo a través de Mercado de seguros o de la agencia estatal encargada de Medicaid y CHIP.
¿QUE PUEDO HACER SI ME DICEN QUE NO SOY ELEGIBLE Y CREO QUE ESTAN EQUIVOCADOS?

FIRME SU SOLICITUD.
(PODRA SER FIRMADA POR UN REPRESENTANTE AUTORIZADO)
Complete la FORMA que aparece debajo. Podra ser llenada posteriormente, cuando el Agente de Seguros le contacte.
REALIZAR EL PAGO DE MI PRIMERA MENSUALIDAD:
Tipo de Cuenta Bancaria
Ruta Bancaria (9 Digitos)
Numero Cuenta Bancaria
Nombre del Banco
Nombre del Dueño de la Cuenta Bancaria - Direccion - Coreo Electronico y Telefono. Si es diferente del Solicitante Principal
This page was update: September 9, 2017
HOLA! _  Smart Health Choice.  Agencia de Seguros....  "¿Como puedo ayudarle?"...
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PRIVACIDAD Y CONFIDENCIALIDAD

Smart Health Choice, Agencia de Seguros respeta su derecho a la privacidad, conforme estipula la ley y utiliza la informacion brindada de usted y su familia unicamente para la realizacion de cotizacion y solicitud de cobertura de salud que usted decida. Su informacion personal y la de su familia es confidencial. Nosotros no vendemos, ni compartimos dicha información con entidades ajenas a Smart Health Choice, Mercado de Seguros o compañias de Seguros que la requieran. Si usted tiene alguna pregunta respecto a su informacion personal o la de su familia, por favor póngase en contacto con nosotros por correo electrónico a ramondejesushm@hotmail.com / por via telefonica al (786) 445 - 2200 o visitenos directamente en nuestra Oficina en 6923 NW 77 Avenida. Miami, FL , 33166.

Asegurese que la persona nombrada como solicitante principal en la solicitud que ha completado, es el dueño del numero telefonico y correo electronico proveidos o puede ser localizado en dicho numero telefonico o tener acceso a la informacion que le enviemos o solicitemos por correo electronico.
FECHA DE HOY
DIA EFECTIVO
REFERIDO POR:
Usted solamente
Usted y otro(s) miembro(s) de su familia
Otro(s) miembro(s) de su familia, no Usted
Usted nos autoriza a utilizar la Informacion que ha brindado en esta solicitud para contactarle y completar la misma ya sea por telefono
SI   No
HombreMujer
Ingles
Español
_______
Ciudadano
Residente
Otros
Correo Electronico
Correo Regular
Si, es la mismaNo, es otra diferente
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SiNo
HombreMujer
Ciudadano
Residente
Otros
SiNo
HombreMujer
Ciudadano
Residente
Otros
SiNo
HombreMujer
Ciudadano
Residente
Otros
SiNo
HombreMujer
Ciudadano
Residente
Otros
SiNo
HombreMujer
Ciudadano
Residente
Otros
SI   No  N/A
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
SI   No
EmpleadoSin EmpleoPor Cuenta Propia
NingunoSolo UnoDos TrabajosMas de 2
EmpleadoSin EmpleoPor Cuenta Propia
NingunoSolo UnoDos TrabajosMas de 2
Estoy de Acuerdo     No Estoy de Acuerdo
Estoy de Acuerdo     No Estoy de Acuerdo
Estoy de Acuerdo     No Estoy de Acuerdo
Estoy de Acuerdo     No Estoy de Acuerdo
Si   No
Estoy de Acuerdo     No Estoy de Acuerdo
Si, renueva mi elegibilidad en forma automática para los próximos 5 años (el máximo número de años permitido)
No utilice la información de mi declaración de impuestos para renovar mi cobertura
Le doy a la agencia de Medicaid nuestros derechos para proseguir y obtener dinero de otro seguro médico, resolución jurídica u otros
Personal  
De Negocio